Suurten ja pienten uudistusten mahdollisuudet

Jos sote-uudistus olisi tehty osissa, olisi ollut mahdollista tehdä korjausliikkeitä tuhoamatta kokonaisuutta peruuttamattomasti.  Seuraukset ovat jo nyt olleet arvaamattomia.

 

”Vaikka rationaalinen suunnitelma olisi vahvojen ryhmien intressien mukainen, se ei koskaan toteudu suunnitelmien mukaisesti… Lopputulos on todellisuudessa aina hyvin erilainen kuin rationaalinen suunnitelma. Lopputulos riippuu kunkin hetken kilpailevien tahojen voimasuhteista… Kaikki sosiaalinen suunnittelu, riippumatta siitä kuinka paljon se vetoaa realismiin ja tieteellisyyteen, on tuomittu olemaan utopistinen unelma.”

Näin kirjoitti Karl Popper 60 vuotta sitten julkaistussa teoksessaan The Poverty of Historicism.  Koska hänen näkemyksensä kokonaisvaltaisesta sosiaalisesta suunnittelusta oli kielteinen – matkaan tulee aina mutkia – hän päätyi suosittamaan osittaisia, pienten askeleiden uudistuksia, jotka on helpompi hallita.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus eli sote-uudistus ja siihen kytketty maakuntauudistus on yksi Suomen sosiaalipoliittisen historian suurimpia uudistuksia. Sitä voidaan pitää kokonaisvaltaisen suunnittelun tuloksena syntyneenä kokonaisvaltaisena uudistuksena.

Uudistuksen kivikkoinen ja mutkikas tie aktualisoi Popperin kriittisen huomion ennakoimattomista seurausvaikutuksista, joilla on sekä sosiaalipoliittiset että puoluepoliittiset vaikutuksensa.

 

Mitä kertoo Meri-Lapin irtiotto?

Meri-Lapin kunnista Kemi, Tornio, Keminmaa ja Simo solmivat yhteistyösopimuksen terveyspalveluyritys Mehiläisen kanssa. Myös muutama muu kunta on lupautunut joukkoon. Uhkana Meri-Lapissa oli, että sote-uudistus siirtää sairaalapalvelut Kemistä satojen kilometrin päähän Rovaniemelle. Yli miljardin euron ja 15 vuoden sopimuksella alueen kunnat yrittävät varmistaa sairaalapalveluiden säilymisen alueellaan.

Pihlajalinnan toimitusjohtaja kertoi 18.11.2017, että suuret sote-ulkoistukset tulevat jatkumaan hallituksen estämistoimista huolimatta. Alueiden kannalta toiminta voi olla järkevää. Alueiden intressissä on säilyttää sote-palvelut lähellä.

”Jos vastaavia irtaantumisia
tapahtuu enemmänkin, monen
maakunnan rahoituspohja vaarantuu.”

Hallituksen maakuntasuunnitelmien kannalta ulkoistukset ovat ongelma. Suuret irtiotot vaarantavat maakuntauudistuksen leikkaamalla mahdollista budjettia ja sitomalla toimijoiden kädet sakkomaksuin sanktioiduilla sopimuksilla. Esimerkiksi Meri-Lapin yhteistyösopimuksen kustannukset vastaavat noin kolmasosaa Lapin maakunnalle kaavaillusta budjetista.

Jos vastaavia irtaantumisia tapahtuu enemmänkin, monen maakunnan rahoituspohja uhkaa vakavasti heikentyä ja pahimmillaan vaarantua kokonaan. Hallituksen on löydettävä keinot hoitaa uusi ja sille ilmeisesti yllätyksenä tullut tilanne.

Irtiotot muuttavat julkisten ja yksityisten toimijoiden suhteita yksityisen sektorin eduksi. Jos tämä on ollut suunniteltu tavoite, niin sitä ei kovin selvästi ole kehdattu julkilausua.

 

Ennakoimattomat seuraukset politiikalle

Alueelliset irtiotot ovat omanlaisensa alueiden kapina keskushallintoa ja valtakunnan tasolla tehtyjä päätöksiä vastaan.

Kapina perustuu alueiden ja keskushallinnon erilaisiin intresseihin. Siinä missä maan hallitus haluaa keskittää palveluja kustannustehokkuuden nimissä, siinä alueet haluavat kynsin hampain pitää kiinni lähipalveluistaan.

Siksi ulkoistamisia kannattavat usein myös keskustan ja demareiden paikallispoliitikot, vaikka emäpuolue Helsingissä ajaa toista linjaa. Meri-Lapissa keskustan 72 valtuutetusta 65 äänesti yhteisyrityksen puolesta – vastoin puolueen omaa linjaa. Tilanne on juuri keskustalle erittäin hankala. Keskustavetoinen hallitus siirtää palvelut alueilta suurempiin keskuksiin. Suomenmaan keskustelupalstalla eräs torniolainen tilittääkin poliittisia tuntojaan seuraavalla tavalla:

”Täytyy keskustalaisena ja torniolaisena ihmetellä, että puolueen johto ei ymmärtänyt ettei kotiseudun puolustaminen lopu sillä, kun raakan keskittämispolitiikan hoitaa omat ministerit.”

Alueiden puolueena keskustan kannatus riippuu pienten asutusalueiden ihmisistä.  Jos peruskannattajakunta kokee, että puolue ei aja heidän etuaan, kannatus hiipuu – mikä näyttää mielipidemittausten mukaan tapahtuvankin. Suuremmat kaupungit taas eivät ole koskaan lämmenneet maakuntauudistukselle, mitä Helsingin ja Tampereen pormestarien puheet havainnollistavat. Keskustan heiveröinen kannatus on siis vaarassa hiipua entisestäänkin suuremmissa asutuskeskuksissa.

Se runsauden sarvi, joka soten piti olla, näyttää ainakin keskustalle muodostuvan Pandoran lippaaksi.

Kokoomuksen tilanne on toinen. Ulkoistukset palvelevat puolueen yksityistämistä ja yksityisiä sote-palveluita suosivaa linjaa. Maakuntamallin kokoomus on niellyt hintana yksityistämisistä (jonka taas keskusta on niellyt hintana maakunnista). Kokoomuksen prioriteettilistalla maakuntauudistus ei ole kärjessä.

Sote-pokerissa kokoomuksella on parhaat kortit. Itse asiassa se pelaa kaksilla korteilla: hallituksen maakuntakorteilla ja Vapaavuoren maakuntavapailla korteilla. Keskustan kortit ovat kehnommat. Sote-pelissä niillä on vaikea voittaa.

Toki kokoomuksenkin peli voi sakata siinä vaiheessa kun valinnanvapauden mantra ei enää toimi. Mantra kantaa niin kauan, kun voidaan pitää yllä vapauspuhetta – kukapa nyt vapautta vastustaisi. Mutta heti, jos paljastuu, että mantran taakse kätkeytyykin terveysbisneksen raadollinen voitontavoittelu, mantran teho katoaa ja mantra kääntyy itseään vastaan.

Sinisille kortteja ei oikeastaan sote-pelissä ole lainkaan jaettu. Kaiken lisäksi sinisten tilanne on varsin kiusallinen, kun Jussi Halla-aho tylyttää entisiä puoluetovereitaan. Taitavana retorikkona hän myös paljastaa edellä kuvatun vapauskehyksen onttouden:

”Kaikkein järjettömintä Suomen uudistuksessa on se, että siinä yritetään korjata asioita, jotka eivät ole rikki… Valinnanvapautta… lähestytään itsetarkoituksena. Poliitikot väittävät saaneensa kansalta mandaatin toteuttaa mikä tahansa uudistus, joka perustuu valinnanvapaudelle, koska suurin osa suomalaisista kannattaa valinnanvapautta. Kansalaisilla ei kuitenkaan oikeasti ole käsitystä siitä, mitä on tapahtumassa – tämäkin tietysti palvelee asiaa ajavia tahoja.”

 

Ennakoimattomat seuraukset alueille

Yhteistyösopimuksilla tapahtuva irtautuminen on riskipeliä myös alueille itselleen. Rääkkylän tapaus on kuvaava esimerkki tästä.

2011 Rääkkylän kunta ulkoisti koko sote-palvelutuotannon Attendolle. Tapaus sai paljon positiivista huomiota, ja sitä pidettiin esimerkkinä ulkoistuksen siunauksellisuudesta – tehokkuudesta ja halpuudesta. Ongelmaksi muodostui, se että kunta ei ollut osannut ottaa huomioon kaikkia sopimukseen liittyviä yksityiskohtia, jotka aiheuttivat yllättäviä lisäkustannuksia.

Tästä syystä muutaman vuoden kuluttua Rääkkylällä oli sopimuksesta miljoonavelat, ja kunta julistettiin kriisikunnaksi. Tämä korostaa riittävän sopimusteknisen osaamisen merkitystä kunnissa ja alueilla. Tapaus Rääkkylä osoittaa, että osaamisessa on puutteita tällä hetkellä.

”Ratkaiseva kysymys on,
miten valtiovalta rahaa
ulkoistustilanteessa jakaa.”

Ratkaiseva kysymys on, miten valtiovalta rahaa ulkoistustilanteessa jakaa. Jos irtiottoraha on poissa maakunnan budjetista, maakunta on ongelmissa. Jos taas rahahanoja maakuntamallista irtaantuneille kunnille kierretään tiukemmalle maakunnan rahoittamiseksi, irtiottokunnat joutuvat rahoittamaan ulkoistetut toiminnat nostamalla veroastetta tai lisäämällä asiakasmaksuja.

Edellisessä tapauksessa puolestaan kunnat ovat ongelmissa. Jälkimmäisessä tapauksessa taas käydään enenevässä määrin asiakkaiden kukkarolla.

Kiinnostava kysymys on, miten vakuutusmarkkinat reagoivat uuteen tilanteeseen. Alkavatko ne myydä terveysvakuutuksia, joilla kompensoidaan kasvavia asiakasmaksuja?

 

Ennakoimattomat seuraukset soten alkuperäisille tavoitteille

Keskeisimmät soten alkuperäiset tavoitteet olivat terveyserojen kaventaminen, monikanavaisuuden poistaminen, hoitoon pääsyn nopeuttaminen ja kustannussäästöt.

Terveyserojen kaventamisesta ei enää juurikaan puhuta. Oma kysymyksensä on, miten käy kansanterveystyölle. Millainen intressi yksityisellä terveysbisneksellä on panostaa ennalta ehkäisevään terveystyöhön, joka söisi mahdollista terveyspalveluiden käyttäjäkuntaa? Lukuisten toimijoiden malli ei myöskään poista monikanavaisuutta eikä selkeytä palveluprosesseja.

Soten tavoitteena oli säästää miljarditolkulla rahaa. Päällekkäisten järjestelmien kehittyminen merkitsee säästötavoitteiden vaarantumista. Itse asiassa suurin osa kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoista ei usko sen kummemmin soten terveyseroja kaventavaan kuin kustannuksia hillitsevään vaikutukseenkaan.

”Todennäköisin skenaario on
kokonaiskustannusten nousu.”

Kustannusten suhteen todennäköisin skenaario on kokonaiskustannusten nousu. Voi olla, että julkisissa sote-menoissa saavutetaan säästöjä, mutta yksityisen rahoituksen määrä saattaa kasvaa.

Paljon riippuu siitä, miten Länsi-Lapin kaltaiset tapaukset päätetään hoitaa: annetaanko ulkoistamissopimuksia tehneille alueille edelleenkin valtion rahaa, vai joutuvatko alueella asuvat kustantamaan ratkaisunsa täysin itse tai millaisia rahoitukseen liittyviä sopimuksia ulkoistaneet kunnat saavat tehdä maakunnan kanssa.

 

Mitä itse kukin tiesi – poliittinen ajelehtiminen vaiko ovela suunnitelma?

Sote-uudistus näyttää sisältävän paljon sellaisia elementtejä, joista Karl Popper kuuden vuosikymmenen takaisessa kirjassaan varoitteli.

Matkan varrella uudistuksen eteen on tullut yllättäviä kompastuskiviä. Näyttää siltä, että sen kummemmin soten suunnittelijat kuin sotea eteenpäin puskeneet poliitikotkaan eivät tehneet asianmukaista riskikartoitusta.  Irtiottoihin ei osattu varautua, ja asioita hoidetaan ad hoc -pohjalta poliittisen ajelehtimisen kautta.

Tai sitten kaiken tarkoitus olikin juuri se, että niihin ei varauduta, vaan odotellaan poliittisen ajelehtimisen johtavan toivottuun lopputulokseen: valinnanvapauden kaapuun pukeutunut terveysbisnes valtaa sote-markkinat.

Minun on vaikea kuvitella, etteivätkö hallitusta lobbaavat yksityisen terveysbisneksen auguurit olisivat osanneet lukea taivaan merkkejä. Muussa tapauksessa he eivät ole suuria palkkojaan ansainneet.

 

Suurten uudistusten dilemmat

”Kaikki sosiaalinen suunnittelu, riippumatta siitä kuinka paljon se vetoaa realismiin ja tieteellisyyteen, on tuomittu olemaan utopistinen unelma”, väitti Popper. Siksi hän kehotti etenemään osittaisten uudistusten kautta.

Silloin lopputulos olisi paremmin hallittavissa, ja olisi mahdollisuus tehdä korjausliikkeitä tuhoamatta peruuttamattomasti kokonaisuutta.

 

 

Olli Kangas
yhteiskuntasuhteiden johtaja, Kela
etunimi.sukunimi@kela.fi
Twitter: @ollikan

 

Päivitetty 23.11.2017 klo 14.15: Tekstiä tarkennettu Rääkkylän kunnan tapauksen osalta.

 

 

4 ajatusta “Suurten ja pienten uudistusten mahdollisuudet”:sta

  1. Sote-hankkeen tavoitteet painottuvat tarkastelijan mukaan. Itse olen kannattanut valtakunnallista sotea kahdesta perussyystä: (1) se tuo periaatteellisen tasa-arvon peruspalvelujen saamiseen ja maksamiseen normien yhtenäistyessä ja kustannusten tullessa valtiolta yhtäläisesti verotetuista tuloista (2) se tuo rationalisointihyödyt kun joka kunnassa ei samoja asioita tehdä omalla tavalla.

    Kun sotehanke on karahtanut perustuslakiin on kyse ollut lähinnä kuntien, ei kuntalaisten, oikeuksista. Nykytilanne on tasa-arvomielessä perustuslain vastainen kaikkien peruspalvelujen osalta, koska kansalaisten asema vaihtelee kunnittain. Menneiden vuosien perustuslakivaliokunnat ovat siis olleet huonosti neuvottuja. Helposti perustuslakia lukiessa sairastuukin Wahlroosin syndroomaan lain suoman ristiriidan tartuttamana.

    Yksityiset palveluntuottajat ovat tervetulleita tuomaan toinen toistaan parempia virityksiään mutta nyt kaavailtu tilanne, että kaksi terveyskeskusta vierekkäin tarjoaa täyttä palvelua, on käsittämätön. Eihän kansalaisilla ole perustetta valintaan ennen kuin sairastuu johonkin ja silloin on jo kiire. Terveitä kansalaisia sen sijaan on helppo palvella työterveyden tapaan. Työterveydessä ei edes tarvita aulavahtimestareita kun asiakaskunta on työkykyistä ja työikäistä.

    Jos nyt sote tulee maakunnallisena lienee syytä toivoa, ettei asioita tehdä maakunnallisen itsemäärämisoikeuden nimissä 18 eri tavalla. Merkkejä siitä jo on, kun on tullut uutisia maakunnallisten it-vastaavien valmistautumisesta tulevaan kukin omalla tahollaan.

    • Kiitos hyvästä kommentista. Itse näen, että kuntien ja alueiden irtiotot ovat rationaalisia toimijoiden omien intressien kannalta: kulut voivat pienentyä tai kasvaa hillitymmin kuin muutoin (esimerkiksi näin kävi Rääkkylässäkin Attendon kanssa), taataan palveluiden säilyminen omalla alueella ja oman alueen asukkaille palveluiden saaminen läheltä ja nopeasti. Pulma on siinä, että nämä suunnitelmat ja toimet eivät aina takaa kokonaisuuden kannalta optimaalista lopputulosta. Ongelmaksi tlee juuri kommentissa mainittu seikka. Maan hallituksen ongelma on se, mitä itse vertauksella kuvaan: ”aitoja ei ole vielä rakennettu, mutta hevoset pääsevät jo laitumelle”.

    • Sanassa sanotaan, että usko on luja luottamus ja ojentautumista sen mukaan, mikä ei näy.
      Poliittinen usko on paljon vahvempi kuin mikään tieteelllinen näyttö!

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *