Miten lainmuutos vaikutti lääkinnälliseen kuntoutukseen? Tutkimustietoa tarvitaan

Kelan järjestämää lääkinnällistä kuntoutusta koskeva laki muuttui vuoden 2016 alussa. Tavoitteena oli parantaa kuntoutuksen oikea-aikaisuutta ja vaikuttavuutta. Lainmuutoksen seuraukset eivät kuitenkaan ole vielä tiedossa, ja ratkaisumäärät näyttävät kehittyneen osin odotusten vastaisesti. Tutkimus vaikutuksista on käynnistymässä.

 

Lääkinnällinen kuntoutus on merkittävä Kelan kuntoutusetuus sekä asiakasmääriltään että kustannuksiltaan. Vuonna 2016 Kelan vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta sai 28 258 kuntoutujaa, ja kuntoutustoimenpiteiden kustannukset olivat yhteensä 193 miljoonaa euroa (Kelan kuntoutustilasto 2016).

Vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta voi saada asiakas, jonka sairaus tai vamma aiheuttaa hänelle huomattavia vaikeuksia osallistumisessa ja arjessa suoriutumisessa.  Se toteutetaan pääasiassa avoterapioina sekä erilaisina kursseina ja kuntoutuslaitosjaksoina.

Lääkinnällinen kuntoutus siirtyi pääosin kunnalliselta terveydenhuollolta Kelan järjestämisvastuulle vuoden 1991 kuntoutusuudistuksessa (L 610/1991, 3 §). Kunnallishallinnon toteuttamana kuntoutuspalvelut olivat riippuvaisia kulloisestakin taloudellisesta tilanteesta, jolloin määrärahojen niukkuus vaikutti tarjottuihin kuntoutuspalveluihin. (HE 259/ 1990.) Siirron keskeisenä tavoitteena oli taata vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen yhdenvertainen saatavuus.

Näin vaikeavammaisten lääkinnällisten kuntoutuspalveluiden saamisesta tuli lakisääteinen oikeus kaikille myöntökriteerit täyttäville kuntoutujille.

Siirron yhteydessä Kelan järjestämisvastuulla olevaan lääkinnälliseen kuntoutukseen säädettiin ns. vammaisetuuskytkentä. Kuntoutuksen myöntäminen edellytti, että asiakas saa tasoltaan vähintään korotettua vammaisetuutta. Vammaisetuudet on porrastettu sairauden tai vamman vakavuuden perusteella kolmeen tasoon: perustason tukeen sekä korotettuun ja ylimpään tukeen.

 

 Vanha laki sulki monet lääkinnällisen kuntoutuksen ulkopuolelle

Vammaisetuuskytkentä kohdensi lääkinnällistä kuntoutusta epätarkoituksenmukaisesti. Kuntoutusta ei voitu myöntää aina silloin, kun se olisi ollut oikea-aikaista ja vaikuttavaa.

Esimerkiksi eteneviä pitkäaikaissairauksia sairastavien kohdalla saattoi tulla eteen tilanteita, joissa jouduttiin paradoksaalisesti odottamaan kuntoutujan tilanteen heikkenemistä, jotta oikeus vähintään korotettuun vammaisetuuteen täyttyi. Vasta sitten oli mahdollista myöntää lääkinnällistä kuntoutusta.

Vammaisetuuskytkentä sulki osan sairausryhmistä Kelan järjestämän lääkinnällisen kuntoutuksen ulkopuolelle. Korotetun vammaisetuuden kriteerit eivät useimmiten täyttyneet esimerkiksi puheen ja kielen kehityshäiriössä tai mielenterveyskuntoutujilla.

”Kuntoutustarpeeltaan ja toimintakyvyltään
vastaavanlaiset kuntoutujat eivät olleet
yhdenvertaisessa asemassa.”

Kytkennän vuoksi lääkinnällinen kuntoutus kohdistui lähinnä alle 16-vuotiaisiin ja 16–65-vuotiaiden ikäryhmässä työkyvyttömyyseläkkeellä oleviin kuntoutujiin. (Autti-Rämö ym. 2011.) Vammaisetuus saattoi iän tai työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen vuoksi laskea perustasolle tai lakata kokonaan. Tämä johtui siitä, että Kela maksaa kolmea erilaista vammaisetuutta: alle 16-vuotiaan vammaistukea, 16 vuotta täyttäneen vammaistukea ja eläkettä saavan hoitotukea. Niiden myöntöedellytykset ovat keskenään erilaiset.

Vammaisetuus laski perustasolle melkein kolme kertaa yleisemmin nuoren täyttäessä 16 vuotta kuin sitä edeltävänä tai kahtena seuraavana vuonna (Heino ym. 2014).

Vammaisetuuden lakatessa tai tuen pudotessa perustasolle päättyi samalla kuntoutujan oikeus Kelan järjestämään lääkinnälliseen kuntoutukseen. Se oli erityisen ongelmallista, koska kuntoutustarpeeltaan ja toimintakyvyltään vastaavanlaiset kuntoutujat eivät olleet yhdenvertaisessa asemassa.

 

Lainmuutos muutti merkittävästi lääkinnällisen kuntoutuksen myöntökriteereitä ja sisältöä

Vammaisetuuskytköksen purkamista oli esitetty useissa kannanotoissa ja selvityksissä (esim. Kallanranta ja Rissanen 1996; STM 2009; Autti-Rämö ym. 2011). Kytkös poistui lopulta 1.1.2016 voimaan tulleen lainmuutoksen myötä. Muutos koski kuntoutuksen myöntökriteereitä ja sisältöä. (L 145/2015.) Samassa yhteydessä vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen nimi muutettiin vaativaksi lääkinnälliseksi kuntoutukseksi.

Lainmuutosesityksestä annetuissa lausunnoissa muutoksia kannatettiin yleisesti.

Kelan järjestämää lääkinnällistä kuntoutusta voi nyt saada alle 65-vuotias henkilö, jolla on sairaus tai vamma ja siihen liittyvä suoriutumis- tai osallistumisrajoite. Hänellä tulee olla vähintään vuoden kestävä kuntoutustarve, ja kuntoutuksen tulee olla perustellusti tarpeen mahdollistamaan suoriutumista ja osallistumista (L 566/2005 9 §). Rajoitteita tarkastellaan kokonaisvaltaisesti ICF-luokituksen eri osa-alueilla.

Vammaisetuuskytkennän purkamisella tavoiteltiin lääkinnällisen kuntoutuksen käynnistymistä oikea-aikaisesti, vaikuttavasti ja riittävän varhaisessa vaiheessa. Muutoksen arvioitiin parantavan erityisesti lääkinnällistä kuntoutusta tarvitsevien lasten, nuorten, osatyökykyisten sekä eteneviä sairauksia sairastavien henkilöiden asemaa.

Oikea-aikaisesti alkavan kuntoutuksen ennustettiin pitkällä aikavälillä vähentävän eläkejärjestelmien sekä julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon menoja. (HE 332/2014.)

 

Lainmuutoksen vaikutuksia ei vielä tiedetä

Hallituksen esityksessä lainmuutoksen arvioitiin lisäävän Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen hakija- ja saajamääriä.

Nopea tilastotarkastelu lainmuutoksen vaikutuksista ratkaisumääriin on kuitenkin hätkähdyttävä: lainmuutoksen jälkeisenä vuonna 2016 myönteisiä ratkaisuja on tehty 54 519 kappaletta ja hylkääviä ratkaisuja 14 292 (Kelan kuntoutustilasto 2016).

Vuonna 2015 vastaavat luvut olivat 61 849 myönteistä ratkaisua ja 9 289 hylkäävää (Kelan kuntoutustilasto 2015).

”Myönteisiä ratkaisuja on lainmuutoksen
voimaan tulon jälkeen annettu vähemmän
ja hylkääviä ratkaisuja enemmän.”

Myönteisiä ratkaisuja on siis lainmuutoksen voimaan tulon jälkeen annettu vähemmän ja hylkääviä ratkaisuja on tehty enemmän.

Tilastot osoittavat, että Kelan järjestämän lääkinnällisen kuntoutuksen saajamäärät ovat odotusten mukaisesti kasvaneet. Vuonna 2015 Kelan järjestämisvastuulla olevaa lääkinnällistä kuntoutusta sai 25 267 kuntoutujaa, ja vuonna 2016 määrä oli noussut 28 258 kuntoutujaan.

 

Mistä hylkäyspäätösten määrän kasvu johtuu?

Pelkällä tilastotarkastelulla lukujen taustalla olevia tekijöitä ja syy–seuraussuhteita voidaan vain arvioida ja arvailla.

Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lainmuutoksen tapauksessa hylkäävien ratkaisujen määrää näyttäisivät selittävän ainakin osin avoterapioiden ohjauskäyntien hylkäyspäätökset. Lainmuutoksen myötä kuntoutuskäyntien yhteydessä toteutetaan kuntoutujan omaisten ja läheisten ohjausta, jolloin erillisiä ohjauskäyntejä ei enää myönnetä kuin erityisistä syistä.”

”Tarvitaan tilastotarkasteluja syvemmälle tasolle
menevää tutkimusta, jotta lainmuutoksen
seurauksia voidaan luotettavasti arvioida.”

Tarvitaan tilastotarkasteluja syvemmälle tasolle menevää tutkimusta, jotta lainmuutoksen seurauksia voidaan luotettavasti arvioida. Michael Lipsky korosti teoksessaan Street-Level Bureaucracy (1980) katutason päättäjien, eli asiakastyössä toimivien viranomaisten harkintavallan merkitystä lakien ja asetusten toimeenpanossa. Viranomaisten ja asiakkaiden kohtaamisissa toteutuva laintulkinta sekä harkintavallan käyttö määrittävät sitä, millaisia vaikutuksia lainmuutoksilla todellisuudessa on.

Lainmuutosten vaikutusten selvittäminen ja seurausten arviointi vaatii siis tutkimuksen kohdistamista toimeenpanoon.

 

Lainmuutoksen vaikutusten arvioimiseksi tuotetaan kattavaa tutkimustietoa

Kelan Muutos-hankkeessa tutkitaan muutosten vaikutusta Kelan kuntoutusetuuksien toimeenpanoon. Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lainmuutosta tarkastellaan hankkeessa moninäkökulmaisesti kolmessa tutkimusosiossa:

Tutkimuskokonaisuus koostuu rekisteritutkimusosiosta sekä kyselyistä, jotka suunnataan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen asiakkaille, palveluntuottajille sekä Kelassa ratkaisutyötä tekeville asiantuntijoille. Tutkimusta toteuttavat Kelan tutkimusryhmä ja Oulun yliopistollisen sairaalan sekä Lapin yliopiston tutkijat.

 

Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen tutkimusasetelmissa hyödynnetään moninäkökulmaista ja monimenetelmällistä tutkimusotetta, joka mahdollistaa kompleksisen tutkimuskohteen ymmärtämisen. Mielikuvien ja hätäisten johtopäätösten sijaan saadaan tutkimustietoon perustuva vastaus sille, millaisia vaikutuksia vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lainmuutoksella on ollut.

Ensimmäiset tutkimustulokset, jotka koskevat lainmuutoksen vaikutusta Kelan lääkinnällisen kuntoutuksen kohdentumiseen, valmistuvat vuoden 2017 lopussa. Tutkimuskokonaisuuteen voi tutustua tarkemmin ja sen etenemistä seurata Muutos-hankkeen sivuilla.

 

Riitta Seppänen-Järvelä
johtava tutkija, Kela
etunimi.sukunimi@kela.fi

 

Jenna Mäkinen 
tutkimusassistentti, Kela
etunimi.sukunimi@kela.fi

 

 

Lue lisää:

Autti-Rämö I, Faurie M, Sakslin, M. Vaikeavammaisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus Suomessa. Aihetta lainsäädännön muutoksiin? Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 79, 2011.

Heino P, Toikka T, Autti-Rämö I. Vammaistuen kriteerit muuttuvat nuoren täyttäessä 16 vuotta. Vaikutukset kuntoutuksen järjestymiseen ja sisältöön. Helsinki: Kela, työpapereita 57, 2014.

HE 332/2014 Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain muuttamisesta

Lipsky, Michael. Street-level bureaucracy. Dilemmas of the individual in public services. New York, NY: Russel Sage Foundation, 1980.

Sosiaaliturvan uudistamiskomitean (SATA) ehdotukset sosiaaliturvan uudistamiseksi 

 

 

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *