Voiko kuntoutusta kuluttaa?

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli herättää intohimoja puolesta ja vastaan. Palveluseteliä perustellaan asiakkaan valinnan vapauden ja vastuun, yksityisen yritystoiminnan, palvelujen laadun ja kustannustehokkuuden lisääntymisellä. Toisaalta palvelusetelin pelätään hajauttavan palveluja entisestään, siirtävän julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon vastuuta ja kustannuksia asiakkaille ja pitkällä aikavälillä keskittävän palvelujen tuottamista ja nostavan palvelujen hintoja.

Kuva: Kelan kuva-arkisto

Palvelusetelin sanotaan soveltuvan parhaiten palveluihin, joissa on riittävästi tarjontaa ja vaihtoehtoja, jotka ovat lyhytaikaisia, jotka ovat tuotteistettuja ja joiden hinnoista ja laadusta palvelun maksajalla ja asiakkailla on riittävästi tietoa. Lisäksi asiakkailla tulisi olla riittävä toimintakyky ja halu toimia kuluttajina hankkiakseen palvelut itse.

Palveluseteliä on kokeiltu positiivisin tuloksin muun muassa vanhusten sosiaalipalvelujen sekä hammaslääkäripalvelujen hankinnassa. Kuntoutuspalvelujen hankinnasta kokemusta ei juuri vielä ole. Kuntoutus onkin huomattavasti epämääräisempi ostettava kuin hammaslääkärin palvelu tai siivouspalvelu. Soveltuuko palveluseteli kuntoutuspalvelujen hankintaan ollenkaan?

Kuntoutuksen suunnittelun lähtökohta on asiakkaan tarve. Kuntoutuksen tavoitteet ja toimenpiteet määritellään kuntoutussuunnitelmassa, jonka laadinnasta ja toteutumisen seurannasta vastaa yleensä julkisen terveydenhuollon yksikkö. Asiakkaan osallistumista kuntoutuksen suunnitteluun ja asiakkaalle merkityksellisten tavoitteiden asettamista pidetään tärkeänä.

Valittavien toimenpiteiden tulisi olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaisia ja vaikuttavia. Kuntoutuspalvelut tuottaa julkinen terveydenhuolto tai ne hankitaan kilpailutetuilta yksityisiltä palveluntuottajilta. Kuntoutuksen kustantaa tapauksesta riippuen julkinen terveydenhuolto, Kela tai jokin muu taho.

Palvelusetelin kanssa asiakkaan tulisi itse hankkia tarvitsemansa kuntoutuspalvelut. Tätä varten tulisi olla tarjontaa. Harvalla paikkakunnalla on tarjolla riittävästi edes fysioterapiaa, saati psyko-, toiminta tai puheterapiaa. Olemassa olevasta tarjonnasta asiakkaan on saatava oikeanlaista tietoa omien valintojensa tekemiseksi. Tietoa tarvitaan palveluntuottajien koulutuksesta, erikoisosaamisesta ja työkokemuksesta, toimitiloista ja niiden sijainnista ja välineistä.

Pystyykö asiakas tämän tiedon perusteella valitsemaan sellaisen palveluntuottajan, jonka avulla hänen kuntoutukselleen asetetut tavoitteet saavutetaan? Kenen vastuulle jää palvelun laadun ja tavoitteiden toteutumisen seuranta? Mistä asiakas tietää, että kuntoutus on laadukasta? Pystyykö terveydenhuolto seuraamaan palveluja, jos se ei tiedä ketä palveluntuottajaa asiakas käyttää? Jääkö seuranta asiakkaan subjektiivisen näkemyksen tai yksityisen palveluntuottajan raportoinnin varaan? Mikä on kuntoutujan asema ja miten silloin toimitaan, jos kuntoutukselle asetettuihin tavoitteisiin ei päästä tai kuntoutuksessa tapahtuu virheitä? Minkälaista valitusaikaa kuntoutukseen voidaan soveltaa? Ennen kaikkea, onko kaikista asiakkaista palvelusetelin käyttäjäksi, kun kuntoutuksen tarve on suurin usein silloin kun toimintakyky on heikoin?

Kysymyksiä on enemmän kuin vastauksia. Asiasta pitää keskustella ja sitä pitää kokeilla. Lähtökohtaisesti palvelusetelin perusidea lisäämässä asiakkaan vastuuta omista palveluistaan ja vahvistamassa asiakkaan asemaa soveltuu hyvin kuntoutukseen. Moni asiakkaista tarvinnee päätöksentekoonsa tukea, kuten kuntoutus- tai palveluohjausta.

Todennäköisesti joillekin ja joihinkin asioihin palveluseteli sopii ja toisiin ei. Voi myös olla, että kuntoutuksen palveluseteli ei muuta juuri mitään. Selvitysten mukaan kuntoutuksen suunnittelu ja seuranta on Suomessa usein puutteellista. Lisäksi vaikuttavuustietoa on heikosti saatavilla ja olemassa olevaa näyttöä ei osata hyödyntää. Onko siis sittenkään väliä sillä, jos asiakkaille annetaan täydet valtuudet hankkia palvelunsa sieltä mistä haluavat ja päättää itse onko kuntoutuksesta hyötyä?

Anna-Liisa Salminen
johtava tutkija
etunimi.sukunimi@kela.fi

2 ajatusta “Voiko kuntoutusta kuluttaa?”:sta

  1. Kelan tutkimusosaston ja Kelan kuntoutuksen vuorovaikutuksen ilmeistä lisääntymistä on tervehdittävä ilolla. Tästä on erinomainen osoitus Anna-Liisa Salmisen selvitys ”Palvelusetelillä fysioterapiaa?”, joka tukee Kelan ensi vuonna aloittamaa Matti Vanhasen hallituksen ohjelman mukaista palvelusetelikokeilua. Kelalla on jo pitkältä ajalta taustatietoa palvelusetelien perusteista (esim. Valpolan ja Suomisen selvitys). Monet muutkin toimijat (STM, Pellervon tutkimuslaitos jne.) ovat käsitelleen laajasti asiaa.

    Salminen pohtii raportissaan ja blogikirjoituksessaan asiaa monipuolisesti ja kriittisesti. Haluaisin tuoda siihen kylkeen pari kolme näkökohtaa kuntoutuksesta laajemmin.

    Kuntoutus on pääosaltaan asiakkaalle maksutonta, psykoterapia tästä merkittävimpänä poikkeuksena. Kela ohjeissa erityisesti annetaan lupa tietyin ehdoin tarjota kuntoutujille vapaa-ajalla kuntoutukseen kuulumattomia hyvinvointipalveluja, mutta ero Kelan korvaamiin ja asiakkaan maksamiin palveluihin on pidettävä selvänä. Maksuttomuus on niin läpikäyvä ja itsestään selvä periaate, ettei siitä edes suoranaisesti mainita kuntoutuslaeissa. Palveluseteli herättää helposti ajatuksen, että maksullisuuden toivotaan livahtavan sisään samasta ovenraosta. On tietysti mahdollista suunnitella lehmänkauppa asiakkaan määräysvallan ja maksullisuuden kesken. Jotkut saattavat väittää, että näissä kaupoissa aina köyhä kärsii.

    Toinen näkökulma on hinnan ja laadun yhtäaikainen huomioon ottaminen hankintakilpailussa. Kun hintaa painotetaan yhdellä luvulla ja laatua toisella, niin kilpailun sijat määräytyvät vain osaksi (toivottavasti pienemmällä painolla) korvattavan hinnan mukaan. Palvelusetelillä halutaan siirtää laadunvalvontaa asiakkaalle, joten tämä tulee vaikuttamaan siihen millainen tuo seteli oikastaan on. Tällä hetkellä kuntoutuksen palveluntuottajat voiovat tarjota hintoja samalle tuotteelle erilaisin perustein: tuntihinta, vuorokausihinta tai pakettihinta.

    Kela alkaa palvelusetelikokeilunsa vaikeavammaisten fysioterapiasta. Kela ja STM:kin ovat samalla avaamassa vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kriteeristön irrottamalla sen vammaisetuuksista. Vaikeavammaisuuden määrittely ei tule olemaan helppo tehtävä, varsinkin kun se pitäisi tehdä kustannusneutraalisti. Hallinnon unelma on tietysti se, että nämä asiat (vaikeavammaisuuden määritelmä ja palveluseteli) eivät mitenkään liity toisiinsa.

    Kuntoutuksen palvelusetelin kriittiset kohdat ovat aivan muualla kuin vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen fysioterapiassa, joka määrältään (14.500 kuntoutujaa vuonna 2009) on ainoa riittävän valtakunnallinen. Kuntoutustutkimukselliset palvelut standardoidaan ja kilpailutetaan tänä keväänä neljäksi vuodeksi, TYK ja ASLAK ensi vuonna. Toivottavasti Kuntoutusryhmän ja Tutkimusosaston kehittämisessä keskustelu, kehittäminen ja uteliaisuus säilyvät. Kuntoutus tarvitsee ravistelua ja uusia ajatuksia. Kuntoutuksen lähimaaastosta löytyy vapaan sivistystyön opintoseteli, nuorten työllistämisseteli

    Siitä on yli 20 vuotta kun Vappu Taipaleen johtama Toimiva vaikeavammainen toimivassa yhteiskunnassa -toimikunta ehdotti Kalle Könkkölän ajatuksen ”elämän setelistä”. Fysioterapian ja ”koko elämän” väliin mahtuu se kuntoutuskin. Tuosta elämän setelistä kehittyi sitten henkilökohtaisen avun subjektiivinen oikeus.

  2. Hyvä, että palvelusetelistä alkaa syntyä kriittistä keskustelua!

    Olisi tietysti ollut vielä parempi, että tämäntyyppistä keskustelua olisi (yleisemmällä tasolla) käyty jo silloin, kun nykyisen hallituksen hallitusohjelmaan kirjattiin tavoite, jonka mukaan hallitus kannustaa siirtymään (kunnissa) tilaajatuottajamallien käyttöönottoon sekä laajentamaan palvelusetelijärjestelmän käyttöalaa, ”minkä avulla edesautetaan toimivien palvelumarkkinoiden syntyä”. Toinen kommentoinnin paikka olisi ollut silloin, kun STM:n asettama nk. palvelusetelityöryhmä rustasi hallitusohjelman nuotittamat suosituksensa.

    Tutkimattakin on aika selvää se, että yleistyessään palveluseteli todella tulee hajauttamaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja – palveluntuottajien määrän lisääminen on itse asiassa koko hankkeen keskeinen tavoite. Palvelujärjestelmä hajautuu asiakasnäkökulmasta katsottuna myös siksi, että palveluseteli tuo monilla paikkakunnilla lisää kirjavuutta palvelun tuottamistapoihin ja sopimuskäytäntöihin. Se, miten asiakkaat – ja erityisesti asiointivalmiuksiltaan heikoimmat heistä – tässä viidakossa pärjäävät, jää nähtäväksi.

    Myös asiakkaiden oma laadunvalvonta- ja kustannusvastuu lisääntyvät. Asiakkaan kustannusvastuu kasvaa jo siksi, että palvelusetelimallissa palvelujen hankintaan liittyvät transaktiokustannukset siirtyvät julkiselta hallinnolta pääosin asiakkaan kontolle.

    Mm. näitä asioita kannattaa pohtia myös Kelan palvelusetelikokeilun yhteydessä. Kelan palveluseteli on vain yksi pieni osa tätä kokonaisuutta. Voi kuitenkin olla, että erityisesti haavoittuvassa asemassa oleville asiakkaille se on juuri se osa, joka lopulta katkaisee kamelin selän.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *