Sote ja poliittinen ajelehtiminen

Sote tuli, ja sote meni. Tällä hallituskaudella asiaan ei saatu ratkaisua. Seuraavalla hallituskaudella on tarkoitus palata asiaan ja jatkaa siitä mihin jäätiin. Pulma on vain se, että maailma muuttuu niin nopeasti, että tulevan hallituksen sote -uudistuksen reunaehdot ovat toisenlaiset kuin Katainen/Stubb -koalitioilla. Reunaehtojen muutokset rajaavat pois joitain vaihtoehtoja ja tekevät toisia vaihtoehtoja todennäköisemmiksi. Poliittisen saamattomuuden vuoksi muutos saattaa tapahtua omalla painollaan ilman selvää poliittista ohjausta tai kokonaisvaltaista suunnitelmaa.

Yhteiskunnallisten instituutioitten tutkijat¹ esittävät, että instituutioitten, jollaisia sosiaalipoliittiset järjestelmätkin ovat, muutos ja muutosten takana olevat prosessit voivat edetä neljällä tavalla: kerrostaminen, muuntaminen, kumoaminen ja ajelehtiminen.

Kerrostaminen: Perusosa, tukiosa, tukilisä, apulisä

Kerrostamien on sosiaalipolitiikassa toistuvasti käytetty uudistusten tapa. Vanha säilytetään ja sen päälle vain lisätään jotain. Lapsilisiin voidaan yhdistää vaippalisää, yksinhuoltajakorotusta, monilapsilisää jne. Kerrostaminen on poliittisesti helppo tapa tehdä korjauksia. Keneltäkään ei tarvitse ottaa mitään pois, joillekin annetaan vähän lisää. 2011 voimaan tullut takuueläke on hyvä esimerkki kerrostamisesta. Toki kerrostaminenkin voi myöhemmin johtaa siihen, että järjestelmän luonne muuttuu vaikka kaikki päällisin puolin näyttäisi pysyvän ennallaan. Voi myös olla, että uusien rakenneosien lisäämien – minkä ei ajatella muuttavan mitään – saattaa pitkällä aikavälillä muuttaa järjestelmän toimintalogiikan.

Muuntaminen: Muuttuuko ihminen ja mihin suuntaan

Sosiaalipoliittista järjestelmää voidaan muuttaa myös sisältä päin siten, että järjestelmän ulkoiset peruspiirteet säilyvät, mutta sisältö oleellisesti muuttuu. Myös tässä lyhyen aikavälin muutokset saattavat näyttää pieniltä, mutta ajan myötä suunta voi merkittävästi kääntyä alun perin suunnitellusta. Suomalaisen työeläkkeen historia havainnollistaa muuntamista. Eläkepalkan laskemisessa on siirrytty loppupalkasta koko työhistorian keskipalkkaan, eläkkeen karttumaprosentteja on milloin nostettu, milloin laskettu, on otettu käyttöön elinaikakerrointa, jne. Näistä muutoksista huolimatta työeläkejärjestelmän ulkoinen rakenne on säilynyt.  Muuntamisessa on siis kyse siitä, että kuori pysyy samana, vaikka sisältö muuttuu.

Kumoaminen: Valtikat, kruunut me pirstoiksi lyömme

Kerrostamiseen ja muuntamiseen verrattuna kumoaminen on poliittisesti vaikeampi toteuttaa. Vanhaan järjestelmään on aina varastoitunut valtaa ja eturyhmäpolitiikkaa, millä on luonnollisesti oma potentiaalinsa vastustaa muutoksia. Joissain tapauksissa kumoaminen kuitenkin onnistuu. Suomen vanha, vuoden 1937 kansaneläke kumottiin 1956 ja uusi kansaneläkejärjestelmä rakennettiin entisen tilalle. Vastaavalla tavalla Ruotsissa vanha lisäeläkejärjestelmä (allmänna tilläggspension) poistettiin, kun nykyinen eläketurva sai muotonsa 1990-luvun lopulla.

Soten ongelmana oli, että lukuisa määrä vanhoja sosiaali- ja terveysjärjestelmiä olisi jouduttu purkamaan, mikä monella taholla aiheutti vastustusta. Myöskään uuden järjestelmän perusrakenteesta ei päästy sellaiseen sopuun, että perustuslain vaatimukset olisivat täyttyneet. Jäätiin tuuliajolle.

Ajelehtiminen: Minne tuuli kuljettaa

Ajelehtiminen kuvaa tilannetta, jossa päätöksentekokoneisto ei saa tuloksia aikaan. Samaan aikaan muu yhteiskunta muuttuu ja sosiaalipoliittinen järjestelmä joutuu reagoimaan ja muuttamaan luonnettaan uusia olosuhteita vastaavaksi. Eläkepolitiikka tarjoaa hyvän esimerkin. Tanskassa hallitus ei saanut aikaan ansiosidonnaista eläkejärjestelmää. Reaktiona ansiosidonnaisen eläketurvan puutteeseen työmarkkinajärjestöt kävivät kehittämään omia työmarkkinapohjaisia eläkkeitään. Tällä hetkellä lähes kaikki palkansaajat kuuluvat kollektiivisten eläkkeitten piiriin. Tanskalaisen eläketurvan muutos siis tapahtui ilman politiikan ohjausta tai tietoista päätöstä siitä, mihin suuntaan mennään.

Kyseisen kaltainen poliittinen ajelehtiminen on tapahtumassa Suomen sosiaali- ja terveyssektorilla. Kunnat varautuvat soteen ja ulkoistavat ja yksityistävät palveluita kiihtyvällä vauhdilla. Tulevilla sote-päättäjillä saattaa olla edessään ’tanskalainen’ tilanne: ulkoistettujen ja yksityisten palvelujen merkitys on niin suuri, että sote (mitä se sitten onkaan) rakennetaankin siltä pohjalta.

Myös muut edellä kuvatuista kolmesta muutosprosessista saattaa johtaa ajelehtimiseen. Esimerkiksi ’kerrostetun’ takuueläkkeen kanssa voi käydä niin, että eläkeläisköyhyyden yleisyys pakottaa poliitikot parantamaan vähimmäiseläkkeen tasoa. Taloudellisesti vaikeissa oloissa korotukset kohdistuvat takuueläkkeeseen, ei kansaneläkkeeseen. Takuueläke on enemmän tulovähenteinen kuin kansaneläke. Siksi takuueläkkeen kautta tapahtuvaan peruseläketurvan korotuksiin ei vaadita niin paljon rahaa kuin jos perusturvaa nostettaisiin kansaneläkkeen korotuksin. Aikaa myöten parannettu takuueläke syö kansaneläkkeen. Samalla tasa-eläke-elementti lisääntyy koko eläkejärjestelmässä, ja yhä useammat pienituloiset palkansaajat ja yrittäjät ovat siinä tilanteessa, että heidän ansioeläkkeensä ei ole takuueläkettä korkeampi. Tämä puolestaan nakertaa työeläkkeen legitimiteettiä.

Olli Kangas
tutkimusjohtaja, Kela
etunimi.sukunimi@kela.fi

¹ Esimerkiksi: Hacker (2004): ”Privatizing Risk without Privatizing the Welfare State: The Hidden Politics of Social Policy Retrenchment in the United States.” The American Political Science Review, 98 (2):243-60; Streeck & Thelen, eds. (2005): Beyond Continuity. Oxford: Oxford University Press; Shapiro, Skowronek & Galvin eds. (2006): Rethinking Political Institutions. New York: New York University Press.

6 ajatusta “Sote ja poliittinen ajelehtiminen”:sta

  1. Olli Kangas on väärässä siinä, että poliittisen ohjauksen puute johtaisi ”ajelehtimiseen”.

    Kuten Tanskankin esimerkki osoittaa, vaihtoehtoiset systeemit syntyvät määrätietoisen työn tuloksena.

    Se ajatus, että vain poliittinen ohjaus tuottaa harkittuja tai hyviä ratkaisuja, on se, joka on johtanut Suomen siihen (sote+-)sotkuun, jossa nyt ollaan.

    Koko sotea ei tarvittaisi, jos systeemissä olisi enemmän vapausasteita ja vastaavasti vähemmän poliittista ohjausta.

  2. Kiitos täsmentävästä kommentista. Pari täsmennystä ja selitystä omaan ja Olavin kommenttiin.
    1. Tanskassa eläkejärjestelmät eivät suinkaan syntyneet määrätietoisen työn tuloksena. Tanskalaisen eläketurvan historia on hyvä esimerkki ajalehtimisesta ja ad hoc reagoimisesta akuutteihin kriiseihin. Määrätietoisuus oli siitä kaukana. Mutta yhtä kaikki, taskalaiset uskovat sattumien summana syntyneen eläkejärjestelmänsä olevan maailman parhaan.
    2. Tästä tullaan siihen, että myös ajelehtimsella voidaan saada toimivia tuloksia. En ole missään väittänyt, että ’vain poliittinen ohjaus tuottaa harkittuja tai hyviä tuloksia’. Myös muuta kautta voidaan saada hyviä ja toimivia ratkaisuja, mistä Suomen sosiaalipolitiikan historia tarjoaa kosolti esimerkkejä. Sote oli esimerkki poliittisen järjestelmän kyvyttömyydestä, ja vaikkapa vuoden 2005 ja 2017 eläkeuudistukset olivat esimerkkejä työmarkkinajärjestöjen kyvykkyydestä saada aikaan päätöksiä.

  3. En malta tähän olla kommentoimatta yhtä asiaa, joka on minua ihmetyttänyt jo pitkään.

    Ymmärrän, että terveydenhuolto/sairaanhoito ja sosiaalitoimi jollain korkealla abstraktiotasoilla kuuluvat yhteen pohjoismaisessa hyvinvointiyhteiskunnan mallissa. Ja että kyse on suurista summista.

    Mutta alusta alkean olen kyselyt tyhmiä miksi ne pitäisi jotenkin paketoida väkisin samaan kasaan. Vasta nyt vanhuuseläkkeellä voin nähdä jotain synergiaa kun näyttävät terveyskeskukset muodostuneen työkäisten työterveyshuollon tilalle eläkeläisten vanhusten hoitopaikoiksi.

    Mutta silti en suurempaa synergiaa touhuissa osaa nähdä.

    Vertailun vuoksi on minusta kyse samanlaisesta paketoinnista, jos vaikka armeija, poliisi ja turvavartijat paketoitaisiin yhteen kun tuottavat turvapalveluja kansalaisille ja yhteiskunnalle.

    Synergiaa näkisin, jos aidosti onnistuttaisiin optimoimaan kokonaisvaltaisesti. Luin mielenkiintoisesta tilanteesta miten Pohjolan Omasairaala on oikeasti kyennyt optimoimaan hoitoketjuja heidän hallinnoimissaan ja kustantamissaan tapauksissa. Jos joku leikkaus kyetään viemään läpi ilmoituksesta hoidon jälkeiseen työhön paluuseen kolmessa viikossa on todella säästetty yhteiskunnan rahoja. Tiedän oikean tapauksen, jossa julkisessa terveydenhuollossa jonotutettiin työssäkäyvää ihmistä sairaslomalla (kustantajana työnantaja ja sairasvakuutuksen päiväraha [KELA]) yli 1/2 vuotta. Aika analogisesta asiasta oli kyse. Jos tuo olisi kyetty viemään läpi kolmessa viikossa olisi säästyneellä rahalla kyllä voinut hiukan lisätä lääkäriresursseja systeemiin.

    Olen ollut kouluttamassa teollisuudessa japanilaistyylistä tuotannon ohjausta. Tuotannon ohjauksessa pyritään toisaalta tuotantokapasiteetin hyvään kuormitustasoon mutta se aiheuttaa läpimenoaikojen pidentymistä, tarpeettomia välivarastoja ja huonontunuttta toimitusaikapitoa.

    Teollisuudessa kuten myös tuossa Pohjolan tapauksessa ksutannukset maksaa yleensä yksi ja sama osapuoli. Mutta kun puhutaan sairastamisesta niin kustannuksia kerrytetään kovin moneen eri paikkaan.

    Jos terveyskeskus (tai koko hoitoketju) joutuisi maksamaan sairausajan palkan ja sairauspäivärahat asiakkaalle samoista rahoista kuin omien lääkäriensä palkat niin voisi olla jotain edellytyksiä järjevälle ja säästöjä tuovalle optimoinnille ilman, että lopputulos huononisi. Järjestelmästä vaan otettaisiin löysät ulos.

    Uusi sote-malli tuntuu pääasiassa keskittyvän säästöihin ja nöäen vaarana, että hoidoista vaan tingitään siirtämällä osa asioista omahoitoon yms. Ja jos sairaanhoidon mukana samaa udistukseen sotketaan vielä sosiaalipuoli on ihan turha kuvitella mitään suurta optimointia. Minusta menee liian monimutkaiseksi.

  4. Hyviä kysymyksiä, joihin ei varmaan aina ole yhtä hyviä vastauksia.

    Osaoptimointi on ongelma monessa järjestelmässä. Kunta yrittää siirtää kustannuksiaan Kelalle/valtiolle ja päinvastoin. Sama ongelma on muuten täällä Ruotsissakin (jossa olen väliaikaisesti asumassa). Kuntien ja maakäräjien välillä on jännitettä ja osaopitnmointiyrityksiä hoidon ja hoivan suhteen.

    Sote näyttää muuten menneen vahvasti te edellä ja so on ollut aika sivussa.

  5. Kiitoksia Olli Kankaalle keskusteluun osallitumisesta.

    Kaikki tämän blogin kirjoittajat eivät näe sitä tarpeelliseksi.

  6. Erinomaista jäsentelyä, joka on yleispätevää mm. verolainsäädäntöön soveltaen. Yhteisöverolait tyypilliseti kerrostuvat niin että niiden tehollinen puoliintumisaika on alle 10 vuotta, minkä jälkeen on syytä suorittaa kumoaminen.

    Muuntumisesta voi eläkkeiden lisäksi ottaa esimerkiksi koko ansiosidonnaisen sosiaaliturvan, jonka alkuperäinen ajatus oli työmiehen perheen peruselannon takaaminen mutta joka nykyään on muuntunut pakolliseksi elintasovakuutukseksi.

    Ajelehtimisesta voi ehkä löytää esimerkkejä USA:sta, missä lakien säätäminen näkyy olevan vaikeaa, joten käytänteet syntyvät ”kansalaisyhteiskunnassa” tai filantrooppisesti ketunhännällä tai ilman.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *