Tilimallista tulevaisuuden korvausmalli aikuisten hammashoitoon?

Vaihtoehtoisia korvausmalleja hammashoidon sairausvakuutusjärjestelmän kehittämiseksi (Kela, 2013)

Vaihtoehtoisia korvausmalleja hammashoidon sairausvakuutusjärjestelmän kehittämiseksi (Kela, 2013)

Säästöpaineet haastavat tutkijoita pohtimaan uusia malleja myös hammashoitoon. Julkista rahaa eli kuntien ja sairausvakuutuksen rahaa on hammashoitoon liian vähän – tulevaisuudessa todennäköisesti vielä vähemmän.

Yksityissektori hoitaa aikuisia ja kunnallinen hammashoito lapsia. Tämän on edelleen järjestelmän iso kuva, vaikka myös kunnallinen hammashoito on uudistusten jälkeen ryhtynyt urakalla hoitamaan aikuisia. Yksityisen ja kunnallisen sektorin kolmen vuoden (2006-2008) pitkittäisaineistossa tarkasteltiin potilaita, jotka olivat käyneet hammaslääkärissä vuonna 2008.

Tähän aineistoon kuuluneista lapsista reilusti yli puolet kävi jokaisena seurantavuonna hammashoidossa. Vastaavasti työikäisistä kunnallisessa hammaslääkärissä kävi jokaisena vuonna kolmannes, kun taas yksityisten palvelujen työikäisistä käyttäjistä yli puolet (53,7 %) kävi joka vuosi (Widström ym. 2013). Yksityissektori hoitaa hyvin vähän lapsia. Kelan rekisteriaineistojen perusteella alle 18-vuotiasta hieman alle prosentti oli saanut korvausta yksityishammaslääkärin palveluista vuonna 2011.

Koko väestö tuli hammashoidon sairaanhoitokorvausjärjestelmän piiriin vuonna 2002. Hammashoitouudistuksen jälkeen yksityissektorin hoidossa käyneiden osuudet eri ikäluokissa ovat muuttuneet vain vähän. Jonkin verran käyntejään ovat lisänneet yli 64-vuotiaat, joista 27 % oli saanut korvausta yksityishammaslääkärikäynneistä vuonna 2011 (Miettinen ym. 2013).

Sairaanhoitovakuutuskorvauksia maksetaan siis pääosin aikuisille. Jos julkiset rahat ovat vähenemään päin, pitäisikö myös aikuisten hammashoidossa kannustaa vielä entistä enemmän omahoitoon ja ennalta ehkäisevään hoitoon?

Tuoreessa tutkimuksessa (Jauhiainen ym. 2013) arvioimme laskennallisesti mitä tapahtuisi, jos korvausjärjestelmä muutettaisiin henkilökohtaiseksi tilimalliksi tai se perustuisi Ruotsin järjestelmän mukaisiin kustannusportaisiin. Verrattuna Suomen nykyiseen järjestelmään, Ruotsin mallin korvaukset painottuvat suurempiin kustannuksiin. Ruotsissa korvataan myös proteeseja. Meillä sairaanhoitokorvaukset eivät ulotu proteeseihin.

Tilimalli on sukua sekä palvelusetelille että esimerkiksi Hollannissa vanhusten ja vammaisten palveluissa käytössä olevalle henkilökohtaiselle budjetille. Tilimallin korvaussumma olisi tarkkaan rajattu samoin kuin palvelusetelissä. Omavastuu eli itse maksettava osuus olisi matalampi kuin nykyjärjestelmässä siihen asti kunnes tili olisi tyhjä. Matalampi omavastuu saattaisi madaltaa myös kansalaisten kynnystä käyttää yksityisiä palveluita.

Tietoisuus korvausrajoitteesta eli selkeä budjettirajoite saattaisi kannustaa potilaita vertailemaan palvelun tuottajien hintoja. Lisäksi se kannustaisi käymään säännöllisesti tarkastuksissa ja näin kiinnittäisi lisähuomiota myös omahoitoon. Kannuste perustuisi siihen, että jos et käytä sinulle varattua rahamäärää tietyn ajanjakson aikana, raha jää käyttämättä. Tili voisi olla voimassa useamman vuoden, esimerkiksi kolme vuotta, jolloin tilillä olevia varoja ei menetä, vaikka ei joka vuosi kävisikään hammaslääkärillä. Tilimalli voisi olla myös keino kannustaa hoidon painopisteen siirtoa jonkin verran nykyistä enemmän suuhygienisteille, joiden hammaslääkäreitä edullisemmat palvelut painottuvat ennalta ehkäisevään hoitoon.

Tilimallissa rahat eivät kuitenkaan moneen paikkaan riittäisi. Tilimallin heikkoutena voi pitää sitä, että se ei korvaisi suuria remontteja. Lisäksi tilimalli saattaisi johtaa ennaltaehkäisevien palvelujen hintojen nousuun, jos kilpailu ei toimisi riittävästi tai hintoja ei säädeltäisi. Toisaalta tilimallin kaltainen järjestelmä saattaisi olla alku myös hammashoidon yksityisten vakuutusmarkkinoiden synnylle. Julkinen järjestelmä olisi tilimallin kautta määritellyt tietyn palveluvalikoiman ja kiinteän korvausmäärän, mitä se tarjoaa aikuisille. Korkeisiin kuluihin varauduttaisiin ottamalla ehkä yksityinen vakuutus.

Laskelmiemme lähtökohta oli, että tilimallissa korvausmenot säilyvät nykyisellä tasolla. Laskelman perusteella peräti kolme neljästä sairaanhoitokorvauksia hammashoidosta saaneista vuonna 2009 saisi tilimallissa korvausta enemmän kuin nykyjärjestelmässä. Tämä tulos puhutteli kyllä tutkimusryhmää ja kannustaa pohtimaan ja kehittämään tilimallia edelleen ja jatkossa muitakin korvausjärjestelmän sovelluksia.

Soveltuisiko tilimallin käyttö myös kunnalliseen järjestelmään, jossa jo nyt kokeillaan varsin mittavasti palveluseteleitä? Tämä edellyttäisi sitä, että aikuisten hammashoidossa kunnalliset ja yksityiset palveluntuottajat olisivat samanveroisessa asemassa.

Kunnallisen ja yksityisen hammashoidon rahoitusjärjestelmien yhteensovittaminen saattaa olla monen poliitikon ja alan toimijan unelmissa. Tällä hetkellä julkinen keskustelu kuitenkin painottuu terveyskeskusten lääkäripalveluihin. Esimerkiksi perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen pohjoismaiset rahoitusjärjestelmät perustuvat kapitaatioon (euroa per asukas) ja suoriteosaan. Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa lääkäripalveluissa yksityissektori on luontevasti osa julkista järjestelmää. Jos Suomessa hammashoidon sairaanhoitovakuutuksen ja kuntien rahat lyötäisiin yhteen ja omavastuut sekä julkisella että yksityisellä sektorilla olisivat samat, nykyisillä resursseilla se johtaisi siihen, että kunnallisen hammashoidon asiakasmaksut, ainakin aikuisten palveluissa, nousisivat huomattavasti.

Hennamari Mikkola
Terveysturvan tutkimuksen päällikkö
etunimi.sukunimi@kela.fi

Kirjallisuutta:

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *