Sosiaali- ja terveydenhuollon solmu

Gordionin solmulla kuvataan monissa kielissä ongelmaa, johon ei tahdo löytyä ratkaisua. Sosiaali- ja terveydenhuollon pitkään jatkunut kehittäminen näyttää olevan tällainen.

Solmun vaikein silmukka rakentuu toisaalta sosiaali- ja terveydenhuollon investointi- ja uudistamistarpeista ja toisaalta siitä, että nykyinen kuntarakenne ei kykene vastaamaan näihin tarpeisiin.

Sinänsä ajatus siitä, että peruskunta vastaa asukkaidensa sosiaali- ja terveyspalveluista, on hyvä ja kannatettava. Edellytyksenä kuitenkin on, että kunnilla on kohtuullisen tasa-arvoiset taloudelliset ja muut vaadittavat resurssit.

Tällä hetkellä Suomessa yli 300 kuntaa, ja niiden mediaanikoko on ainoastaan noin 6 000 asukasta. Kuntien väestö- ja tulorakenne on hyvin erilainen. Niinpä myös kuntien palvelutarpeet vaihtelevat paljon.

Kuntien yhdistämistä ja yhteistyötä edistetään kepeillä ja porkkanoilla, mutta helppoa se ei ole. Liitos- ja yhteistyöhankkeiden vastustusta on helppo mobilisoida henkilökunnan, paikallispoliitikkojen ja kansalaisten keskuudessa.

Perustuslakivaliokunnan kesäkuussa antama lausunto sitoi lisäksi kuntajaon muutokset kiinteästi sosiaali- ja terveydenhuollon uudistushankkeisiin. Tästä syntyy sosiaali- ja terveydenhuollolle varsinainen Gordionin solmu. Uudistuksissa ei voi edetä nykyisellä kuntarakenteella. Toisaalta kuntarakennetta ei voi muuttaa nopeasti, ellei tiedetä, miten sosiaali- ja terveydenhuoltoa aiotaan tulevaisuudessa järjestää!
*
Olin aiemmin mukana kunnallispolitiikassa. Kotikuntani oli 9 000 asukkaan pieni kaupunki, jonka budjetintekoa vaikeuttivat ennustamattomat erikoissairaanhoidon menot. Suurin osa maan kunnista on edelleen samassa tilanteessa.

Päädyin silloin ajatukseen, että sosiaali- ja terveydenhuoltoa olisi ensisijaisesti kehitettävä kansalaisten palvelutarpeiden ja oikeuksien näkökulmasta. Näin perustuslain pykälät yhdenvertaisuudesta (6 §) ja riittävistä sosiaali- ja terveyspalveluista (19 §) voisivat toteutua myös käytännössä. Perustuslain vaatimusten toteutuminen riippui silloin ja riippuu edelleenkin liiaksi kotikunnan resursseista.

Uudistustyön tiukka sitominen kuntarakenteeseen on käytännössä estänyt löytämästä järkevää ratkaisua rahoitukseen ja palvelurakenteeseen. Kansalaisen palvelujen turvaaminen ja investointien tehokas toteuttaminen koko maassa vaatisivat yksikanavaista rahoitusta ja selkeää kansallista ohjausta. Se taas vaatisi yksittäisten kuntien ja kansallisten toimijoiden varojen yhdistämistä ja sitomista mahdollisimman yhdenmukaiseen palvelujohtamiseen.

Tämä puolestaan vaatisi kansallista rahoitusratkaisua. Siinä järjestäminen ja siihen liittyvä vastuu ajatellaan uudella tavalla niin, että keskiössä on palvelua tarvitseva kansalainen. Palveluun tulisi voida hakeutua nykyistä vapaammin palvelutarpeen eikä asuinkunnan mukaan. Asiakkaan mukana tulisi seurata hoitoon tarvittava rahoitus ja potilastiedot lääkityksestä, aiemmista hoidoista jne.
*
Aleksanteri Suuri ratkaisi v. 333 eaa. miekallaan Gordionin solmun, eli nykykielellä asetti sen uuteen kontekstiin, jolloin asiassa voitiin edetä ja luopua vanhoista ennakkoluuloista.

Löytyisikö vihdoin rohkeutta vapauttaa sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen ja palvelurakenteen uudistushanke kuntarakenteen tuomista rajoituksista? Tällöin voitaisiin ajatella koko malli uusiksi kansalliselta pohjalta kansalaisen parhaaksi.

Mikael Forss
Valtiotieteen tohtori Mikael Forss työskentelee Kelassa johtajana.

Kirjoitus ilmestyy myös Sosiaalivakuutus-lehden numerossa 3/2013.

Ajatus “Sosiaali- ja terveydenhuollon solmu”:sta

  1. Näinhän se on. Tasa-arvo kansallisella tasolla sekä palvelujen saatavuudessa ja laadussa että niiden kustannuksissa on ensisijainen kriteeri, jota ei perustelematta voi ohittaa.

    Demokratia toimii eduskunnan tasolla tasa-arvoisista palveluista säädettäessä. Filosofisesti tehdään virhe kun sitten lähidemokratian nimissä tästä tasa-arvosta poiketaan.

    Tilanne, että pieni kunta voi joutua vaikeuksiin erikoissairaanhoitokustannusten vuoksi, osoittaa, että rakenteissa on vikaa. On ollut jo pitkään, mikä suuntaa katseen päättäjiin. Kun pääministeri perustelee kuntauudistusta väestörakenteen muutoksen kustannusvaikutuksella on tässäkin vähän reaktiivinen ote analyyttisen sijaan.

    Erikoissairaanhoito on suurin yksittäinen kuntien kustannuserä, mihin kunta voi vain vähän vaikuttaa. Toiseksi suurin kustannus syntyy kouluista. Jos nämä oleellisesti tasa-arvoon vaikuttavat kustannukset siirrettäisiin aiheuttajalleen eli eduskunnalle jäisi kuntatasolle aivan toisenlainen pelivara miettiä, mikä on lähidemokratian kannalta oleellista.

    Erikoissairaanhoidosta olisi hyvä aloittaa, koska sille on valmis asiantuntijaorganisaatio, jota voisi paremminkin johtaa keskitetysti kuin kunnista käsin.

    Rahoituksen järjestäminen ei ole verotuksellisesti vaikeaa. Kun erikoissairaanhoidon kustannukset peritään valtiolle kuntaveron tapaan kerätyn Kelan sairaanhoitomaksun tavoin, niin verotuksen tulonjakovaikutus tuloluokittain säilyy ennallaan mutta tasa-arvoistuu eri kuntien asukkaiden välillä.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *