Miksi eriävä mielipide

Sain olla mukana asiantuntijana, en Kelan virallisena edustajana 11. tammikuuta loppumietintönsä jättäneessä sosiaali- ja terveyspalveluiden rakennetyöryhmässä. Yhdyin raportissa Espoon perusturvajohtaja Juha Metson tavoin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) eriävään mielipiteeseen.

Sosioekonomiset terveyserot ovat mielestäni sosiaali- ja terveyspalveluiden ylivoimaisesti suurin haaste. Haaste kasvaa tulevaisuudessa, koska elintapaerot ovat kärjistyneet ja edelleen uhkaavat kärjistyä. Samaan aikaan yksityiset palvelut ovat hiljalleen yleistymässä perus- ja erikoissairaanhoidossa ja erityisesti hoivapalveluissa. Julkisella palvelujärjestelmällä on aikaisempaakin tärkeämpi rooli terveys- ja hyvinvointierojen tasaamisessa.

Työryhmämme tärkein kysymys oli, miten varmistetaan, että kaikki kansalaiset saavat tulevaisuudessa ripeästi tarvitsemansa sosiaali- terveyspalvelut. Vain harvoilla on säästössä rahaa sen pahan päivän varalle, jolloin ongelmat kasautuvat ylivoimaisiksi tai terveys pettää.

Työryhmässä nousi esiin kolme keskeistä keinoa yhdenvertaisten palveluiden turvaamiselle:
sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen yhdessä (horisontaalinen integraatio), perus- ja erikoistason palveluiden järjestäminen yhdessä (vertikaalinen integraatio) sekä järjestämis- ja rahoitusvastuun siirtäminen samaan organisaatioon.

Perustuslain mukaan jokaisella on oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Perustuslaki ei edellytä, että kunnat olisivat vastuussa palveluiden järjestämisestä. Suomi onkin kansainvälisessä vertailussa kummajainen: missään muualla vaativaa tehtävää sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä ei ole annettu taloudellisesti niin heikkojen yksiköiden eli pienimpien ja köyhimpien kuntien vastuulle kuin Suomessa.

Sote-uudistuksen kohtalon kysymys oli järjestämis- ja rahoitusvastuussa olevan yksikön koko. Jos yksiköt – peruskunnat tai sote-alueet – jäävät liian pieniksi, ne eivät kykene yhdistämään sosiaali- ja terveyspalveluita yhdessä, eivätkä perus- ja erikoistason palveluita yhdessä. Pienet yksiköt eivät myöskään selviä palveluiden rahoittamisesta, koska satunnaiset tekijät voivat vaikuttaa kustannuksiin. Lisäksi on otettava huomioon, että Suomen pienimmissä kunnissa asuu maan köyhin, vanhin ja sairain väestö.

Parempien palveluiden järjestäminen vaatisi vähintään 200 000 hengen väestöpohjan, kuntauudistuksen pohjana oleva 20 000 asukasta ei siihen riitä.

Sote-palvelurakennetyötyhmä oli koottu ennen muuta ”kokemusasiantuntijoista” eli sote-palveluiden järjestämisestä eri tasoilla vastaavista johtajista. Vain muutamat edustivat tutkimuksen näkökulmaa. Valmistelussa käytettiin hyväksi jonkin verran ulkopuolista tutkimustietoa.

Alkuvaiheessa työryhmällä oli vahva yhteinen tahtotila tuottaa linjakas esitys uudeksi palvelurakenteeksi. Tavoitteena oli luoda parhaaseen asiantuntemukseen ja aikaisempaan valmisteluun pohjautuva esitys, joka olennaisesti parantaisi yhdenvertaisten palveluiden saamista. Tahtotila todentui väliraportista, jossa ei ollut eriäviä mielipiteitä.

Ryhmän tilanne muuttui ratkaisevasti alkusyksystä. Puheenjohtajana toiminut kansliapäällikkö Kari Välimäki teki oman linjakkaan esityksensä uudistuksen suunnaksi ja jättäytyi sen jälkeen syrjään työryhmän työstä. Välimäen esitys sai ryhmässä myönteisen vastaanoton, mutta poliittiset tahot tyrmäsivät sen.

Alkoi vahva poliittinen ohjaus. Työryhmän näkemyksiä kyseenalaistettiin väittämällä, etteivät ne olisi poliittisesti toteuttamiskelpoisia. Poliitikkojen näkemykset olivat kuitenkin hahmottomia tai ristiriitaisia. Prosessi ei ollut kenenkään hallinnassa.

Yhteen hiileen puhaltaminen loppui ja työskentelyssä alkoivat painottua jäsenten omasta työroolistaan nousevat erillisintressit. Tutkimustiedon hyödyntäminen loppui kokonaan.

Työryhmä piti 23. marraskuuta kokouksen, jossa käytiin läpi loppuraportin alustavaa linjausta. Äänestytin yhdessä THL:n Marina Erholan kanssa, mainintaanko linjauksessa väliraportissa todettu lukumäärä eli enintään 25-35 järjestämisvastuussa olevaa yksikköä. Halusimme, että myös loppuraportissa pidetään kiinni lukumäärätavoitteesta, joka sinänsä oli liian vaatimaton mutta oikeansuuntainen. Hävisimme äänestyksen niukasti.

Käsitykseni mukaan laajemmat väestöpohjat tukevat kriisiytyneiden perustason palveluiden kehittämistä. Suuremmissa kokonaisuuksissa voitaisiin rakentaa myös lääkärirenkaita, joiden voimavarat olisivat terveysasemien käytettävissä, eivätkä ne olisi niin haavoittuvia esimerkiksi silloin, kun yksi lääkäri jättää virkansa. Myös tietoyhteyksien kehittäminen olisi helpompaa.

Myös taloudelliset kannustivat toimivat paremmin, jos väestöpohja on suurempi. Jos kaikki palvelut ovat samassa budjettilinjassa, voimavaroja on kannattavaa ohjata ennaltaehkäisyyn ja perustason palveluihin. Peruspalveluiden hallinnollinen asema ja resurssit vahvistuisivat suhteessa erikoispalveluihin, Näin voitaisiin taata laadukkaammat ja helpommin saatavat palvelut yhdenvertaisemmin maan eri osissa.

Väestöpohjakysymystä käsiteltiin työryhmässä mielipidekysymyksenä. Todellisuudessa vahva tutkimusnäyttö puoltaa isoja väestöpohjia. Riittävän väestöpohjan tasoa on tutkittu empiirisesti esimerkiksi kustannusten vaihtelun, palvelutarpeiden vaihtelun ja vertailevan tutkimuksen avulla.

Heikki Hiilamo
Tutkimusprofessori
etunimi.sukunimi@kela.fi

4 ajatusta “Miksi eriävä mielipide”:sta

  1. Olen sama mieltä kirjoittajan kanssa liki koko asiasta.

    Poliittisen ohjauksen luonne on ollut vastenmielinen argumentaation heikkouden tai puuttumisen vuoksi. Kuntaministeri sanoo että kunnat on yhdistettävä koska ne on yhdistettavä ja pääministeri sanoo että pienten kuntien ikääntyvä väestö ei kykene tarjoamaan itselleen palveluja joten kunnat on yhdistettävä naapurikuntiin.

    Kumpikin kanta ohittaa peruskysymyksen siitä, että palvelut ovat eduskunnan määräämiä kansallisia subjektiivisia oikeuksia joten asuinkunnan väestö- ja tulorakenteen ei tulisi palveluun vaikuttaa. – Mielipiteitä sitten kysytään kuntapäättäjiltä, jotka ovat yleensä julkisessa virassa ja siten jäävejä omassa asiassaan.

    Kuten Heikki Hiilamo toteaa, ei missään ole etukäteen määrätty että kunnan on hoidettava juuri ne palvelut jotka valtio on sittemmin kunnille sälyttänyt omien palvelupäätöksiensä toteuttamiseksi. Kun todetaan, että kunnan on omilla tuloillaan hoidettava asukkaansa asetetaan kunnat vallan ruuvipenkkiin vailla aitoa omaa demokraattista valintaa. Kuntalaiset joutuvat välttämättä eriarvoiseen asemaan koska tulot ja menot eivät voi täsmälleen kohdata mielekkäissä kuntarajoissa. Tietty kuntakoko tai -geografia ei ole optimaalinen kaikkien palvelujen toimittamiseksi.

    Kunnat ovat pyrkineet hoitamaan tehtävänsä parhaalla mahdollisellla tavalla mutta vailla keskitettyä ohjausta mikä näkyy mm. terveydenhoidon tietojärjestelmien skandaalimaisesta tilasta. Käsitykseni mukaan sama skandaali ulottuu läpi kunta- ja palvelukentän: sen sijaan, että kunnat toimisivat yhtenäisellä konseptilla läpi maan kuten Mäkkäri tai Prisma on kukin perustanut oman nakkikioskinsa paikallisin maustein – tämäkö on demokratiaa? Demokrattinen päätöshän tehtiin jo eduskunnassa palvelusta säädettäessä.

    Oma käsitykseni on, että terveydenhoito tulisi hoitaa keskitetysti valtion toimesta toimintojen logiikan määrämällä yksikkökoolla. Tuottajia voidaan kilpailuttaa mutta saman konseptin puitteissa.

    Ilmeisesti työryhmä ei käsitellyt työterveyspalveluja. Jos näin on, voi ihmetellä toimeksiantoa. Kahden kanavan järjestelmään meillä ei voi olla varaa. Työnantajan tarjoamat normaalit terveydenhoitopalvelut tulisikin luokitella veronalaisiksi työsuhde-eduiksi, joiden sijaan työntekijä voisi valita rahapalkan ja option terveyskeskusjonoon.

    Kun julkinen terveyskeskus toimii yhtä sujuvasti kuin kokemani työterveysasema saamme tästä niin suuren tuottavuushyödyn, että vielä yhden sukupolven verran selviämme kansakuntana kansainvälisessä kilpailussa.

  2. Olisin iloinen, jos joku kirjoittaisi selkeästi taustoittavan artikkelin siitä poliittisesta pelistä, mistä tässä on kyse.

    Kuka haluaa ja mitä ja miksi? Mitä eri puolueet ajavat takaa muuta kuin että mahdollisimman monessa kunnassa säilyy oma enemmistö? Tai että voidaan kampitta muita mahdollisimman paljon?

    Olli Saarinen kysyy erittäin tärkeitä kysymyksiä mm. työterveyshuollon ja kunnallisen terveydenhuollon suhteesta. Kummassakin on kyse asenteesta.

    Kun raha tulee asiakkaalta, tätä pitää kuunnella.

    Kunnallisesssa terveydenhuollossa puhutaan kauniisti asiakaslähtöisyydestä, mutta kirjava arki helsinkiläisten terveysasemien luukuilla kertoo vain äärimmäisen jäykistä asenteista ja haluttomuudesta kohdata apua tarvitsevia ihmisiä.

  3. Viisaita ajatuksia on esitetty yllä. Meitä näiden ajatusten kannattajia lienee paljon. Miten voisimme vaikuttaa asioiden kulkuun? Kansanäänestystä asiassa ei voi järjestää.

  4. On helppoa yhtyä Kiilamon ajatuksiin. Itse kannatan julkista sosiaali- ja terveydenhoitoa. Meille on vain näinä viimeisenä ahneuden vuosina (1990-2010) pesiytynyt ja syötetty käsitys, että yksityiset tuovat säästöjä. Tulisi muistaa, perustuslain tasa-arvomääritelmä joka tulee valtion toimesta kaikkialle taata. Sitä vastuuta ei voi siirtää kunnille, koska valtio kerää veroja enemmä, suhteessa kun otetaan mukaan alv, vaikutus.
    Kunnat hoitavat kyllä tehtävänsä, jos saavat siihen rahoituksen.
    On myös muistettava sellainen asia, että kollektiivisellä vastuulla koko suomen kansa on osallistunut ruuhkasuomen kehittämisen kuluihin, eikä ole moraalisestikkaan oikein , että nyt pienet kunnat ja syrjäisemmät alueet jätetään hoitamatta. Se on suoranainen petos kansalaisia kohtaan.
    Ei pakkoliitoksia, eikä pakkoyhdistyksiä.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *