Sote-alueesta mieluimmin karhu kuin susi

Kansallista vai paikallista? Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta. (Kela, 2012)

Kansallista vai paikallista? Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta. (Kela, 2012)

Monella terveysalan ammattilaisella meni viime keväänä kahvi väärään kurkkuun kuullessaan uutisen sairaanhoitopiirien lakkauttamisesta. Sen jälkeen uutta Sotea on odotettu kuin kuuta nousevaa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksesta käytävä keskustelu sai minut kaivamaan esiin tasan kymmenen vuotta sitten ilmestyneen väitöskirjani. Analysoin erikoissairaanhoidon hinnoittelun kannusteita ja kustannusriskejä (Mikkola 2002).

Osoitin, että erikoissairaanhoidon kustannusten vuosittainen vaihtelu on pienille kunnille suuri kustannusriski. Kyse ei ollut suuronnettomuuksista johtuvasta kustannusriskistä, vaan erikoissairaanhoidon normaalin toiminnan kustannusten vaihtelusta.

Simuloinneissa kävi ilmi, että esimerkiksi yli 50 000 asukkaan Joensuussa erikoissairaanhoidon budjetti saattoi heilahtaa viiden prosentin todennäköisyydellä noin 700 000 euroa, eli lähes kaksi prosenttia Joensuun terveydenhuollon kokonaisbudjetista. Vastaavasti suuremmalla, 25 prosentin todennäköisyydellä budjetti heilahti vajaat 300 000 euroa. Helsingissä budjetti heilahti vastaavilla todennäköisyyksillä 1,6 miljoonaa ja reilut 600 000 euroa. Erityisesti psykiatrinen hoito kasvatti kustannusriskiä (Mikkola et al. 2003).

Näillä heilahteluilla on yhteys politiikkojen valitukseen siitä, että erikoissairaanhoidosta tulee niitä yllättäviä laskuja, jotka vaan täytyy maksaa mukisematta.  Ja näitä laskuja tulee edelleen jatkossakin – olipa peruskunta kuinka vahva tahansa.

Jos laskelmiin lisättäisiin perusterveydenhuolto ja vanhustenhuolto, kehitysvammaisten palvelut sekä muut sosiaalipalvelut – kunnissa kustannusten vaihtelusta johtuvat laskut kasvaisivat. On siis varsin selvää, että jo kustannusriskin vuoksi sosiaali- ja terveyspalvelut tarvitsevat suuren väestöpohjan. Vaihtoehtona voisi olla monivuotiset sopimukset, joissa kustannusriskiä tasataan useamman vuoden ajalle.

Jos tulevaisuudessa joudutaan vyötä kiristämään entisestään, saatetaan joutua käymään keskustelu siitä, pitäisikö myös tulevien sote-alueiden osallistua avosairaanhoidon lääke- ja matkakulujen kustannuksiin ja niiden hillintään. Kokonaisvastuu lääkekuluista edellyttäisi suurta karhua – jopa miljoonapiirin kokoista. Tänään ja lähitulevaisuudessa vastuu avosairaanhoidon lääkekuluista lepää emokarhun, kansallinen sairausvakuutuksemme harteilla.

Esittämieni lukujen perusteella tuskin kenenkään tarvitsee ihmetellä sitä, miksi asiantuntijat ovat jo vuosia esittäneet terveydenhuollon kustannusten vastuun kantajiksi suurten väestöpohjien malleja (ks. Kelan tutkimusosaston julkaisema Kansallista vai paikallista? -kirja, s. 244).

Sote-karhulle löytyy lukuisia muitakin perusteita. Esimerkiksi erikoissairaanhoidon palvelujen keskittäminen ei ole edennyt toivotulla tavalla. Monia vaativia leikkauksia, kuten tekonivelleikkauksia tehdään edelleen liian monessa sairaalassa. Pienillä leikkausmäärillä uusintaleikkausriski kasvaa. Päivystyspalveluita on viime vuosina myös keskitetty kuntien yhteisvoimin. Erikoissairaanhoidon vastuun hajauttaminen saattaisikin johtaa päinvastaiseen kehitykseen. Historia kertoo siitä, kuinka joillekin kunnille aluesairaala on ollut kultaakin kalliimpi. Aluesairaala on pienelle kunnalle suuri työnantaja ja verotulojen tuoja. Kokonaistarkastelussa laajemmalla alueella on saattanut olla erikoissairaanhoidon ylitarjontaa.

Perusterveydenhuolto kuntoon kannustimilla

Rakenneratkaisu ei välttämättä johda perusterveydenhuollon paranemiseen, jollei uudistuksessa varmisteta erityisesti sitä, että perusterveydenhuolto saa tarvitsemansa lisäresurssit. Jos tuleva kuntien valtionosuusjärjestelmä ei sisällä erityisiä kannusteita perusterveydenhuoltoon, vaan perustuu laskennalliseen tarpeeseen, kuten viimeiset 20 vuotta, miten varmistetaan, että ne ”yllättävät laskut erikoissairaanhoidosta” eivät tiukassa taloustilanteessa pakota siirtämään resurssien painopistettä taas erikoissairaanhoitoon?

Meillä on lukuisia esimerkkejä siitä, miten valtio on yrittänyt vaikuttaa kuntiin muodollisilla lisäyksillä valtionosuuksiin. Perälaudaksi on tarvittu aina lainsäädäntö. Hoitotakuu-uudistus lienee selkein esimerkki siitä, mitä kaikkea tarvitaan, että hoitojonot pysyvät aisoissa (Kansallista vai paikallista?, s. 233).

Lääkäriin pääsy näyttää olevan sekä kansalaisten että politiikkojen huulilla. Terveyskeskuslääkäri onkin varmasti järjestelmän yksi avaintekijöistä. Mutta terveyskeskuslääkäreiden osuus on vain prosentti lähes 400 000 sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijästä (Kansallista vai paikallista?, s. 182) Eikö tämän prosentin työolojen kuntoon saattaminen pitäisi olla helppoa kunnille, jotta terveyskeskuslääkärin työ koettaisiin houkuttelevaksi?

Mitä yritykset tekevät paremmin kuin kunnat? Tarjoavat joustavia työaikoja, matalampaa hallintoa ja tekemisen meininkiä. Mitä tekevät kunnanvaltuustot ja sosiaali- ja terveyslautakunnat? Rahan puutteessa lyhytnäköisesti laittavat perusterveydenhuollon virkalääkärin käsirautoihin ja heittävät avaimen järveen.

Hennamari Mikkola
Terveysturvan tutkimuksen päällikkö
etunimi.sukunimi@kela.fi

Lähteitä:

Mikkola Hennamari. Empirical studies on Finnish Hospital Pricing Methods, Helsinki School of Economics Acta Universitatis Oeconomicae Helsingiensis A-203, Helsinki School of Economics – HeSE print 2002.

Mikkola H, Sund R, Linna M, Häkkinen U. Comparing the Financial Risk of Bed-Day and DRG Based Pricing Types using Parametric and Simulation Methods. Health Care Management Science 6, 67-74, 2003.

Mikkola H, Blomgren J, Hiilamo H, Kansallista vai paikallista ? Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta. Kelan tutkimusosasto, Juvenes Print –Tampereen yliopistopaino Oy, Tampere 2012

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *